Screening auf Gestationsdiabetes - aktualisierte Empfehlungen

Im September 2011 haben die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und die Deutsche Diabetes Gesellschaft eine neue Leitlinie zum Gestationsdiabetes herausgegeben [1]. Grund der Überarbeitung der bisherigen Empfehlungen aus dem Jahr 2001 waren neue epidemiologische Daten und Daten aus randomisierten Therapiestudien.
Mit der aktuellen Leitlinie hält der internationale Standard nach den Empfehlungen der International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group [2] in Deutschland Einzug.

Definition des Gestationsdiabetes

Der Gestationsdiabetes mellitus wird definiert als eine Glucosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem oralen Glucosetoleranztest mit 75 g Glucose (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glucosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. Für die Diagnosestellung reicht dabei aus, wenn nur einer der drei im Rahmen des oGTT gemessene Blutglucosewerte erhöht ist.
Die Grenzwerte für einen manifesten Diabetes mellitus entsprechender Definition außerhalb der Schwangerschaft.

Empfehlungen zur Diagnostik des Gestationsdiabetes mellitus

Gemäß den aktuellen Mutterschaftsrichtlinien wird allen Schwangeren, die nicht bereits an einem Diabetes mellitus erkrankt sind, ein Screening auf Gestationsdiabetes angeboten. Die Kosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Hierfür wird zunächst ein 50-g-Glucose-Screeningtest in SSW 24+0 – 27+6 durchgeführt. Wird dieses Zeitfenster verpasst, ist die Untersuchung auch noch bis SSW 32+0 möglich. Die Schwangere sollte hierfür nicht nüchtern sein.   
Die Patientin erhält 50 g Glucoselösung zu trinken. Nach einer Stunde wird der Blutzucker aus dem venösen Plasma bestimmt.

Bewertung der Testergebnisse des Screenings (BZ nach 1 Stunde) gemäß den Mutterschaftsrichtlinien 2012:

< 135 mg/dl (< 7,5 mmol/l)	135 – 200 mg/dl (7,5 – 11,1 mmol/l)	> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l)
Normalbefund	Weiterführende Diagnostik (oGTT mit 75 g  Glucoselösung)	V. a. manifesten, Diabetes mellitus, weitere Abklärung durch Diabetologen anzuraten

Durchführung des oGTT mit 75 g Glucose

Der oGTT mit 75 g Glucose wird nüchtern durchgeführt. Nach Bestimmung des Nüchtern-BZ erhält die Patientin 75 g Glucoselösung oral. Nach jeweils einer und zwei Stunden wird der Blutzucker erneut gemessen. Alle Blutzuckermessungen erfolgen auch hier aus dem venösen Plasma.
Nur für diesen Test liegen Grenzwerte vor, die an Schwangerschaftskomplikationen und dem neonatalen Ausgang festgelegt wurden (HAPO-Studie, [3]).

Folgende Standardbedingungen sollten eingehalten werden:
- mind. 8 Stunden Nahrungskarenz, letzte Mahlzeit am Vorabend bis 22 Uhr, nicht rauchen
- normale Ess- und Trinkgewohnheiten in den letzten 3 Tagen vor dem Test, keine außergewöhnliche körperliche Belastung
- keine kontrainsulinäre Medikation am Morgen vor der Untersuchung
- Testdurchführung morgens zwischen 6 Uhr und 9 Uhr
- während des Tests sollte die Schwangere sitzen und nicht rauchen, keine Durchführung anderer Untersuchungen in diesen 2 Stunden
- keine akute Erkrankung, keine Bettruhe
- keine Vor-Operationen am oberen Magen-Darm-Trakt

Bewertung der Testergebnisse des oGTT mit 75 g Glucose:

	Neue Grenzwerte nach IADPSG Glucose aus venösem Plasma
nüchtern	92 mg/dl  (5,1 mmol/l)
nach 1 Stunde	180 mg/dl  (10,0 mmol/l)
nach 2 Stunden	153 mg/dl   (8,5 mmol/l)

Ist mindestens einer der drei Messwerte erreicht oder überschritten, ist ein Gestationsdiabetes nachgewiesen, d. h. auch ein erhöhter Nüchternwert reicht zur Diagnosestellung aus.
Ein Nüchternwert von >= 126 mg/dl begründet den Verdacht auf einen manifesten Diabetes mellitus. Der oGTT wird nicht fortgeführt, der Wert wird durch eine Zweitmessung nüchtern bestätigt oder ausgeschlossen. Auch ein Zweistundenwert >= 200 mg/dl lässt die Diagnose eines manifesten Diabetes mellitus stellen.
Patientinnen, bei denen ein manifester Diabetes erstdiagnostiziert wird, sollten wie bei einem präkonzeptionell bekannten Diabetes betreut werden.

Empfehlungen zur Gewährleistung der Messgenauigkeit

Handmessgeräte für die Blutglucose-Selbstmessung sind für die Diagnostik des Gestationsdiabetes ungeeignet. Die Messung muss den Qualitätskriterien nach den Richtlinien der Bundesärztekammer genügen. Auch die Abschätzung der Blutglucosewerte anhand von kapillärem Vollblut oder kapillärem Plasma ist mit Unsicherheiten behaftet und sollte daher nicht mehr durchgeführt werden.

Wenn venöses Blut zur Messung in ein externes Labor versandt wird, empfehlen die aktuellen Leitlinien Entnahmeröhrchen, die durch Zusatz von Natriumfluorid und Citrat die Glykolyse weitestgehend hemmen (z. B. Glucoexact der Fa. Sarstedt oder Terumo Venosafe Glycemia).

Ist ein entsprechend genaues Messgerät vorhanden, kann die Glucosemessung auch aus venösem Vollblut in der Arztpraxis erfolgen. Wenn möglich, sollte dann die Blutglucose sofort nach Abnahme aus dem Vollblut bestimmt und mit dem Faktor 1,11 auf Plasmawerte umgerechnet werden (alternativ Verwendung eines plasmakalibrierten Gerätes).

Literatur:
[1]    Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). AWMF 057/008
[2]    International Association of Diabetes and Pregancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676-682
[3]    Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002

Verantwortlich für den Inhalt:
Dr. med. A. Mindner, Dr. med. K.-J. Lüthgens

© Labor Prof. Dr. Gisela Enders & Kollegen MVZ 2012

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