Screening auf Gestationsdiabetes

Definition des Gestationsdiabetes

Der Gestationsdiabetes mellitus wird definiert als eine Glucosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem oralen Glucosetoleranztest mit 75 g Glucose (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glucosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird.
Für die Diagnosestellung reicht dabei aus, wenn nur einer der drei im Rahmen des 75-g-oGTT gemessenen Blutglucosewerte erhöht ist.

Die Grenzwerte für einen manifesten Diabetes mellitus entsprechen der Definition außerhalb der Schwangerschaft.

Weitere Informationen zum Gestationsdiabetes

Abrechnung des oGTT seit dem 1.7.2013

Der vereinfachte orale Glucose-Toleranz-Test (oGTT) mit der Gabe von 50 g Glucose bei der nicht-nüchternen Schwangeren wurde bereits vor einigen Monaten als Screening-Verfahren für gesetzlich versicherte Schwangere eingeführt. Bislang musste die Bestimmung der Glucose bei diesen Patientinnen über das Kostenerstattungs-Prinzip laufen.

Seit dem 1.7.2013 existieren nun sowohl für die Durchführung des oGTT in der Praxis als auch für die Messung der Glucose Abrechnungsziffern.

Der gesetzlich versicherten Patientin sollte, sofern kein Diabetes mellitus bekannt ist, in der SSW 24+0 bis 27+6 die Durchführung eines oGTT mit 50 g angeboten werden.

Ein auffälliger 50-g-oGTT sollte mit einem 75-g-oGTT (siehe unten) weiter abgeklärt werden.

Für die Durchführung des oGTT in der Praxis sind folgende EBM-Ziffern vorgesehen:

- 50-g-oGTT: Ziffer 01776
- 75-g-oGTT: Ziffer 01777

Die o. g. Ziffern beinhalten nicht die Kosten für die Glucoselösung.

Stufendiagnostik des Gestationsdiabetes mellitus

Beim stufenweisen Vorgehen wird zunächst ein 50-g-Glucose-Screeningtest in SSW 24+0 – 27+6 durchgeführt. Wird das empfohlene Zeitfenster verpasst, ist die Untersuchung auch noch bis SSW 32+0 möglich. Die Schwangere sollte für den 50-g-oGTT nicht nüchtern sein.

Mit diesem Verfahren werden 82% der Gestationsdiabetes-Fälle erkannt.

Praktische Durchführung:

- Die Patientin erhält 50 g Glucoselösung zu trinken.

- Soll die Glucosebestimmung im Labor erfolgen, wird der Patientin nach einer Stunde ein GlucoExact-Röhrchen Blut abgenommen. Wichtig: das Röhrchen muss bis zur Markierung gefüllt sein!

Empfehlungen bei Glucosebestimmung in der Praxis

Bewertung der Testergebnisse des Screenings (BZ nach 1 Stunde) gemäß den Mutterschaftsrichtlinien 2012:

< 135 mg/dl (< 7,5 mmol/l)	135 – 200 mg/dl (7,5 – 11,1 mmol/l)	> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l)
Normalbefund	Weiterführende Diagnostik (oGTT mit 75 g  Glucoselösung)	V. a. manifesten Diabetes mellitus, weitere Abklärung durch Diabetologen anzuraten

OGTT mit 75 g Glucose

Beim oGTT mit 75 g handelt es sich um den Gold-Standard, das heißt, der Test erkennt alle Fälle eines Gestationsdiabetes.

Der oGTT mit 75 g Glucose wird nüchtern durchgeführt. Nach Blutentnahme für den Nüchtern-Blutzuckerwert erhält die Patientin 75 g Glucoselösung (z. B. 300 ml Dextro-OGT-Saft) zu trinken. Nach jeweils einer und zwei Stunden wird der Blutzucker erneut gemessen. Alle Blutzuckermessungen erfolgen wie beim 50-g-oGTT aus dem venösen Plasma.

Nur für diesen Test liegen Grenzwerte vor, die an Schwangerschaftskomplikationen und dem neonatalen Ausgang festgelegt wurden (HAPO-Studie, [3]).

Folgende Standardbedingungen sollten eingehalten werden:
- mind. 8 Stunden Nahrungskarenz, letzte Mahlzeit am Vorabend bis 22 Uhr, nicht rauchen
- normale Ess- und Trinkgewohnheiten in den letzten 3 Tagen vor dem Test, keine außergewöhnliche körperliche Belastung
- keine kontrainsulinäre Medikation am Morgen vor der Untersuchung
- Testdurchführung morgens zwischen 6 Uhr und 9 Uhr
- während des Tests sollte die Schwangere sitzen und nicht rauchen, keine Durchführung anderer Untersuchungen in diesen 2 Stunden
- keine akute Erkrankung, keine Bettruhe
- keine Vor-Operationen am oberen Magen-Darm-Trakt

Bewertung der Testergebnisse des oGTT mit 75 g Glucose:

	Neue Grenzwerte Glucose aus venösem Plasma (nach IADPSG)
nüchtern	< 92 mg/dl  (5,1 mmol/l)
nach 1 Stunde	< 180 mg/dl  (10,0 mmol/l)
nach 2 Stunden	< 153 mg/dl   (8,5 mmol/l)

Ist mindestens einer der drei Messwerte erreicht oder überschritten, ist ein Gestationsdiabetes nachgewiesen, d. h. auch ein erhöhter Nüchternwert reicht zur Diagnosestellung aus.

Ein Nüchternwert von >= 126 mg/dl begründet den Verdacht auf einen manifesten Diabetes mellitus. Der oGTT wird nicht fortgeführt, der Wert wird durch eine Zweitmessung nüchtern bestätigt oder ausgeschlossen. Auch ein Zweistundenwert >= 200 mg/dl lässt die Diagnose eines manifesten Diabetes mellitus stellen.
Patientinnen, bei denen ein manifester Diabetes erstdiagnostiziert wird, sollten wie bei einem präkonzeptionell bekannten Diabetes betreut werden.

Empfehlungen zur Gewährleistung der Messgenauigkeit

Handmessgeräte für die Blutglucose-Selbstmessung sind für die Diagnostik des Gestationsdiabetes ungeeignet. Die Messung muss den Qualitätskriterien nach den Richtlinien der Bundesärztekammer genügen. Auch die Abschätzung der Blutglucosewerte anhand von kapillärem Vollblut oder kapillärem Plasma ist mit Unsicherheiten behaftet und sollte daher nicht mehr durchgeführt werden.

Wenn venöses Blut zur Messung in ein externes Labor versandt wird, empfehlen die aktuellen Leitlinien Entnahmeröhrchen, die durch Zusatz von Natriumfluorid und Citrat die Glykolyse weitestgehend hemmen (z. B. Glucoexact der Fa. Sarstedt oder Terumo Venosafe Glycemia).

Empfehlungen zur Messung der Glucose in der Arztpraxis

Literatur:
[1]    Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). AWMF 057/008
[2]    International Association of Diabetes and Pregancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676-682
[3]    Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002